译自：联合力量季刊
作者：D a v i d A . L a n e
编译：知远/裴双喜
在过去50年中，医疗福利部门在军事卫生系统资源中的比重不断增加。
图片为来自布拉沃联合特遣队的陆军和空军外科医生在洪都拉斯医院和卫生署长一起工作
联合作战是未来所有军事活动的基础。然而，这些医疗部门仍然是各自经营自己的医疗卫生系统，最多是在和平和战争时期彼此合作，向那些符合条件的病人提供必要的福利和一些准备任务。尽管有许多建议要军事医疗卫生系统进行组织变革以提高资源的效率和业务响应，但自二战以来其结构变化不大。这些军事医疗部门运作相对独立，但又是部署平等的医疗系统，以便对部属的作战部队提供支持。
正如在联合构想2020中所要求的那样，目前的资源短缺和环境安全所面临的威胁要求我们要有革命性的创新。通过对现有机构的转型改造，努力创造一个统一的美国医疗指挥系统—以一位四星级军事医疗指挥官为首领，下属有相应配套的医疗部门--可以做到资源的有效利用和操作所需的灵活性，进而改变向作战部队提供军事医疗保障的过程，同时，把所有的医疗系统统一起来便于实施福利和准备任务。
使命
军事医疗卫生系统是美国最大也是最复杂的医疗机构之一。其使命是“为全方位的军事行动提供医疗支持，维护所有军事人员的健康，加强国防部[国防部门]和我们国家的安全”。军事医疗系统是一个年资产280亿美元的大企业，经营着76家联网医院和500多个医疗及牙科诊所，每年要接待病人将近900万例，其中包括近150万军警人员。
军事医疗系统的使命主要有两部分组成：筹备和福利两部分。筹备部分或者说是部队健康保障，包括维护军队人员的健康、防止人员伤亡以及伤亡人员的照顾管理。在业务设置方面，部队健康保障给作战指挥官提供健康配套服务，支持其在战时的军事行动，同时对其他的风险活动比如维持和平，人道主义援助和培训等也提供帮助。福利方面的工作包括向现役和退役的武装部队人员及其家属以及符合资格的受惠者提供全面的预防和恢复性医疗照顾。
在过去50年中，福利部门（也称为和平的使命）在军事医疗系统资源中所占比重越来越大。举例来说，在1955年，现役人员占整个受惠者的45 ％，随军家属44 ％ ，退休人员和符合条件的占11 ％ 。在2005财政年度，政府问责局预测，同样是这些人员在近900万受益者将仅占18 ％，其家庭成员所占比重将增加26 ％ 。同时合资格的退休人员将占到病人的55％。
军事医疗系统的批评家们指出，这种人口变化意味着要有更多的资源由筹备部门转移到福利部门。一些人认为，假设照顾现役军人的家人以及离退休人员不是国防部的核心能力，那么就应该让福利部门民用化。与此相反，医疗部门的领导认为，这两个任务是密不可分的。他们坚持认为，福利措施有助于军事医疗系统招募和挽留人才，否则，他们可能不愿意在军事医疗部门服务，在平时的医疗护理中也很难保持军事人员的最佳健康状态，同时也不会为战时筹备作准备而维持必要的临床技能。用一前海军将军外科医生的话就是 “筹备工作是福利工作的真正受益者。”几乎没有人会反对这个说法，但医疗系统的筹备任务还是最重要的，每个医疗部门要求确定现役医务人员的最低人数。
图为马里兰州伯西斯达市的美国国家海军医疗中心
组织
军事医疗系统在履行这两项任务时是有组织和资源配备的，现在，在传统的医疗机构(医院及诊所)福利部门比筹备部门配备的资源更多一些。福利部门是由美国国防健康计划署提供经费，单项预算拨款214亿美元，用于军事医院和诊所的运作和维护，同时包括在民用部门获得治疗所花的开销。国防健康计划是由国防部分管卫生事务的部长通过三军医疗照护管理项目来进行管理，并通过海陆空三军卫生署长把资金分发到医院和诊所。部长对卫生署长没有行使指挥和控制的权力。同时，部长对海陆空三军18万多现役医疗军人的费用也不负责管理。这些都是下属各个部门领导的责任。
目前医疗系统的组织结构始于二战时期，当时，每所医疗机构都是独自提供医疗服务。在这60年间，由于行政部门、国会以及机构本身在不同时期对经费控制的压力，各个医疗机构在行使平时的福利待遇任务中已经大大加强了合作。在此期间，有不下15个联邦赞助的研究报告和无数的学术报告，审查了军事医疗系统的组织，并以绝对多的优势呼吁建立一个统一的医疗指挥系统，其中只有三家更倾向于目前的结构。
作为回应，美国国防部已经采取了一些变化，但仍保留了基本结构。其中变化包括：设立了一个中央办事处来监督医疗保健部门的运营，实行统一的三军服务管理式医疗保健计划，加强国防健康计划下的资源预算，建立三军医疗照护管理活动来规范军事卫生系统的业务。虽然这些改革措施加强了医疗部门之间的合作，但各医疗部门并没有联合起来。关于医疗福利部门的这种“合作而不联合”在那些有着两家或多家医疗机构的地区可以得到很好地诠释，比如在华盛顿特区或的德克萨斯州的圣安东尼奥。
军事医疗系统在华盛顿特区管理着三家医疗中心：沃尔特里德陆军医疗中心，空军的马尔科姆格罗威医学中心，和国家海军医疗中心。直到最近，这三家医疗机构还有足够的资源来自主运作这些中心，不过造成了能力的重叠和产能的过剩。为了回应近几年的预算拮据以及在三军医疗照护下的区域合作协议，三家医学中心已签署了众多的协议，在人员，空间，设备方面达到共享，并已合并了几个研究生医学教育项目。他们还建立了专科诊所的临床医疗机构，如对住院产妇的护理和儿童及青少年的心理健康的保健。然而，正如政府问责办公室在1999年关于国防部需求（国防部要求建立一个三军服务体系以便于在各医疗部门决定和分配医疗资源）的报告中指出那样：
尽管协议似乎是有益的，但它们大多是专案并且结果也是无案可稽……最近美国国防部进一步巩固医疗中心的举措遭到的重大分歧，对各个机构提供什么样的护理提出了异议。 因此，举措被搁置，各个医疗中心继续独立运作。
类似的合作协议还有圣安东尼奥的空军维尔夫德豪尔医学中心和在另一个特区的布鲁克陆军医疗中心之间的协议，美国国防部指示其在1995年合并了产科-妇科和儿科部门。这两个中心随后签订意向书，协议合并研究生医学教育项目，形成一个有共同的学术领导的圣安东尼奥医学教育集团。尽管在那些地域上比较接近的两个或多个医疗部门签署了双边或多边交流协定，但各个机构还是独立的运作，多数情况下一个机构的所获得的成果会被其它机构看成是自己的损失。
为部署部队提供紧急综合服务
军事医疗系统除了它的国际网络医疗机构（相当于民用医院和诊所，包括由医学认证机构联合委员会的质量认证的维护）外，还包括医疗业务小组，负责为部署的部队提供综合服务。这些小组在复杂性和能力方面范围很广，跨度很大，它可以是在战地的一个简单的救护站或者是一个船上的医务室负责急救和初步稳定伤员；也可以是一个部署500张病床的舰队/野战医院，或1000张病床的医院船舶，配有先进的功能比如紧急/特护病房以及神经外科手术室等等。综合业务的资源几乎完全是由各个医疗机构自己提供，通过行政管理由各医疗机构的领导提供人力和财力。
目前理论上包括五个等级的伤亡人员的护理。总的来说，所有的一级和部分二级护理是由支持该作战部队的医护人员来提供。然而，一些二级和大部分三级护理理论上应有部署的医疗单位提供，这些单位主要是由综合服务小组提供资源、设备和人员。国防部指示部署的医疗单位 “应最大限度的标准化，提供一致的医疗救助，加强相互合作，提高效率，并最大限度地利用资源。 ” 国防部并没有命令部署的医疗单位联合起来，事实上他们也没有这么做。
图为美国海军中将、卫生署长Donald Arthur 参观部署在太平洋岛及东南亚地区的联合美国海军医疗舰仁慈号。
二级护理包括复苏手术以及对血液制品的管理等等。目前的有说法说作战的二级伤员在部署的医疗单位停留的时间少于72小时。不过，陆军，海军，空军都有自己的第二级和第三级部署医疗平台。拿陆军为例，他们使用医疗公司作为其主要的二级资产。他们通常被分配到前沿的支援大队，但在医疗旅或团体也有他们的人员。另外，海军是在海上乘坐航空母舰和大型两栖突击舰提供二级护理。二级医疗营还可直接支持海军陆战队行动。这些营和海军陆战队远征部队或规模较小的类型的海洋空气地面特遣部队是一个不可分割的整体，负责给这些部队提供二级紧急综合医疗服务。空军提供人员在300至500人之间的快速部署的空中运输的医院和诊所，来提供二级护理紧急救助业务。尽管提供护理的名称和场地各异，但实际提供的护理，即其复杂性和临床技能和所需的物资-对三军医疗机构来说都是相同的。
三级护理对于所有的医疗机构来说都是由他们自己的部署医院（包括海轮医院船）提供的 ，其中可以根据具体的任务配置适当的住院设备。陆军利用战斗支援医院和野战医院，海军使用的是舰队医院和医院船，空军使用的是空中流动医院。在这些部署医院中，大多数的业务设置都可以容纳100至500例病人。每一个部署医院的人员、装备、培训以及对住院治疗设施的维护几乎是相同的，一致的医疗能力来进行相同的准备任务，即为部署作战部队提供第三级紧急综合救助服务。
最近历史上的几件事可以看作是对目前的“隔离但平等”的紧急救助部队医疗结构存在临床和业务上存在风险的很好的诠释。在1983年10月，恐怖分子炸毁海军陆战队在贝鲁特机场的军营，237个海军陆战队员丧生。虽然当场死亡的人数远比受伤的人员多，暂时缓解了伤亡人员护理制度的压力，但此次轰炸事件暴露了当时对伤员护理和疏散时所采取的联合规划和执行业务计划时的问题，尤其是在准备任务阶段以及指挥和控制紧急救助队的人员和资产方面。在1991年的沙漠盾牌和沙漠风暴行动中纠正了以前的行为并经受了实地的考验。
正如国防部监察长在一术后报告中反映的那样，结果令人非常失望。该报告批评说，该署在医疗指挥和控制方面一直存在着问题，计划过时老套缺乏足够的联合投入和行动。报告特别指出，行动计划“并不是为综合支持行动而设计的，而是为他们各自的医疗机构制定的任务，他们只对自己的部队提供医疗照护。” 此外，监察长指出，部署医疗机构的平台缺乏足够的流动性，运输工具和使用指导来满足战时的需要。
在1991年的海湾战争中，设计了一系列的“医疗准备战略计划”来克服监查长在报告中所提到的医疗准备不足的问题。使用该计划为指导，陆军、海军、空军的医疗部门各自致力于把自己的部署医院的平台做的更具模块化，灵活性和适应性更强，同时努力发展信息网络，使各个医疗机构做到信息共享。虽然他们在2001-2003年的持久自由行动和自由伊拉克行动中普遍成功地改善了部署医院的形式和机动性，但是跨部门的医疗指挥和控制以及综合医疗救助自第一次海湾战争以来基本上没有什么改变。情况可能变得更糟。
此外，在国会委员会关注军事医学前的2004年春季的证词中，每个医疗部门的卫生署长都极力赞扬其部门在救助行动中所取得的英雄业绩。然而，却没有证词说明紧急救助队在沙漠风暴行动后的改变使军事医疗系统效率更高成为一个综合性的联合作战小组。
图为密西西比的基斯勒空军医院、空军基地剪彩仪式，标志着该医院由门诊病人诊所成功转型为全功能医院
图为海军陆战士兵在接受物理治疗
最近，最新的冲突伤亡率普遍较低，这也促使一些观察员开始质疑：把这样资源密集型部署的医疗机构摆在首位有无必要。这种不确定性，伴随着为伤员的稳定和途中护理而制定的新的临床战略，以及诸如海上基地和船-目标的调遣等创新型的作战概念，给医疗部门在进一步降低各个紧急救助队的影响力方面提出了新的压力。
政府责任办公室和兰德公司已分别报道说，医疗机构传统的独立性一直是医疗卫生部门制定联合卫生保健措施最大的障碍。不过，纵观整个军事医学，还是有个别联合合作的例子，反映了在2020联合构想中所倡导的一体化的要求，如穿制服的医学科学院校、陆海空三军病理学研究所和国防医疗准备培训机构。这些联合机构里的医护人员是由三军组成的，资源也是由三军的医疗机构共同筹备或者由国防部提供。不过，大多数时候，陆海空三军都是继续经营他们自己的半独立的健康护理系统，并在现行结构下尽可能的去彼此合作，同时经营有点作为同行竞争对手不尽相同的战时准备和平时受益的使命。
作为对批评现状的回应，国防部已首次发放津贴，并在卫生部长下增加中央权力，控制实施福利措施的成本，并在履行战时筹备任务时所出现的问题做出了相应的反应。在当前资源和环境安全都面临威胁的情况下这种措施似乎是不够的。那么军事医疗系统又怎能达到像在联合构想2020中的那种预期的状态并在运作、组织、理念乃至技术方面做到充分的联合呢？答案就在于美国国防部目前采取的转型战略。
转型的建议
根据目前领导阶层来看， 军事医疗体系有许多领导人或者说一个真正的领导人也没有。军事医学界需要一个统一的医疗指挥系统来改变目前军事医疗部门和机构的面貌，从而使它从一个联邦自治的医疗部门转型为真正意义上的军事联合医疗机构。美国医务司令部（USMEDCOM） ，（新的组织有可能这样命名），将是一个根据美国运输线和特种作战命令而调遣的一个功能性的战斗指挥部。指挥官将由一个四星级/首席医疗团队组成，对战时筹备以及平时福利任务的执行有着统一的问讯、责任和权力。
美国医务司令部在结构改组方面可以有多种方式，每一种在资源的有效利用和运作的灵活性上各有利弊。例如，在最近的一项对军事医疗系统重组的研究中，兰德公司的研究人员描述了三种可能的模式：一个是联合指挥中心与各医疗机构结合；另一个是联合指挥中心与战时准备部门以及三军医疗照护部门结合；还有一个是指挥中心和各医疗机构以及三军医疗照护机构相结合。
第一个方案，联合指挥与各医疗机构结合，反映了现行战斗指挥系统的组织结构，包括美国特种作战司令部。这种布局同目前的军事医疗系统类似，只是它可以向各个军事医疗部门的指挥官指派整体的任务。这种结构加强了军事医疗系统在组织和理论上的联合，但由于陆海空三军的医疗部门在思维上与其母公司是一致的，所以这种联合模式在技术和运作方面的影响不大。此外，卫生部长将继续通过三军医疗照护部门监督福利部门的运作。
下一个方案，联合指挥与战时准备部门以及三军医疗照护部门结合，与现行军事医疗体系的组织结构大相径庭。根据这个模型，医疗运作机构通过一个联合战时筹备指挥部向美国医务司令部汇报情况，而负责发放医疗福利的部门则通过三军医疗照护部门向上级汇报情况。这个结构可以加强医学部的业务和理论联合。因为福利和筹备部门要共享医务人员，所以可能会加剧两个部门对于资源的竞争。正如前面讨论过的那样，海陆空三军的卫生署长都一再声称这两个使命的联合和互助至关重要。这种组织上的分离，可能会破坏技术和智力联合。
现行的军事医疗系统要改组成为一个预期的综合的团队，最有希望的美国医务司令部的组织结构就是一个统一的指挥中心和各医疗机构及三军医疗照护机构相结合。这个架构在运作和策略上将保持传统的医疗关系的路线，每个医疗机构由一个医疗旗舰或将官负责管理。
图为美军斯特瑞克医疗护送车（一种装甲救护车）内部设施
科威特海军特种部队在装配生化防护装置
拟议的组织结构通过在美国医务司令部和各医疗机构之间建立一个较为简洁的集中指挥和控制的关系加强了各部门在业务和理论方面的联合。同时，正如以前卫生署长所说的，通过福利和筹备两个部门的临床协作，医务司令部加强了双方在技术和智力方面的联合。 这种结构对于一个负责福利和筹备部门的指挥官来说无疑将巩固了其问责和权威性。
该模式在具体战略和运作方面可能对现状会有所改善，包括克服先前提到的在实施平时的福利任务时的“各机构相互独立”的问题，以及在紧急综合救助运作中的“隔离但平等”的原则问题。
这些关于国防部战略规划文件的巅峰之作—-2004美国国家军事战略、2001四年防务审查报告以及2020联合构想—都强调，联合作战将成为未来所有的军事活动的标志。参谋长联席会议主席写道：
各个医疗机构所提供的核心竞争力的一体化对于联合小组是必不可少的，综合运用全军的力量（现役军人，储备人员，武警人员，平民百姓）为指挥官提供了更多的选择，也使我们对手的选择更具复杂性。为了建立2020年最有效的军事力量，我们必须在智力、运作、组织、理念以及技术上做到充分的联合。美国国防部必须努力转型，建立一个统一的医疗指挥中心—-美国医务司令部—-整合军事卫生医疗系统的文化，建立一个预期的联合医疗团队。